Reembolsos

¿Qué necesito saber para procesar de mejor manera un reembolso? Encuentra aquí una serie de preguntas básicas, y los formularios que puedes necesitar para que los reembolsos de tus clientes fluyan.

En todas las compañías de seguro se requieren básicamente la misma información según la gravedad de los casos.

Para Reembolsos menores o consultas medicas requerimos tener:

  • Formulario de Reembolso (sellado y firmado por el medico tratante)
  • Factura de atención medica (con todos los datos llenos)
  • Receta de medicinas
  • Factura de Medicinas
  • Orden de exámenes / imágenes
  • Factura de exámenes / imágenes

 

Para otros tipos de atenciones medicas como emergencias o intervenciones quirúrgicas se requerirá presentar la información que valide los procedimientos realizados, historial clínico, hoja de emergencia, informes médicos y toda documentación que la aseguradora considere relevante para el pago del siniestro.

Los reembolsos se presentan debidamente ordenados, con la documentación original en oficinas. Las compañías de seguro no aceptan copias de facturas o recetas para el pago de siniestros. Sin embargo por la pandemia del covid 19 todas las compañías aceptan presentar la documentación escaneada.

Esta documentación debe venir en un solo pdf, en blanco y negro, ordenado siendo la primera hoja siempre el formulario de reembolso, todos los documentos deben ser legibles y deben estar completos (no pueden estar cortado en el proceso de escaneo) además debe enviarse un pdf por siniestro o atención.

Un siniestro normal demora aproximadamente 10 días hábiles después de estar completo en ser pagado, sin embargo esto dependerá de la complejidad del caso, si es que se requiere información adicional.

En casos hospitalarios como embarazos, gastos no cubiertos de una cirugía etc, los reembolsos pueden demorar hasta 60 días ya que se debe esperar a que la clínica liquide su parte para que la aseguradora pueda hacer los análisis del caso.

Los reembolsos se pagan en cheques cruzados o transferencias, siempre a nombre del titular de la poliza.

Los pagos nunca se pueden hacer a nombre de un tercero, sea por cheque o por transferencia ya que es prohibido por la ley.

Los gastos ambulatorios relacionados con Covid 19 se están manejando en todas las aseguradoras bajo la modalidad de reembolso. Es decir, no hay autorizaciones o RDA para procedimientos, imágenes o tratamientos derivados de este diagnostico.

Las únicas pruebas consideradas por el MSP como pruebas diagnosticas de Covid son las Hisopadas PCR, todas las demás pruebas no se consideran para el pago de un reembolso. Cabe indicar que las aseguradoras están pagando solo la prueba para diagnosticar y si sale positivo, es decir, no cubren pruebas de control, ni pruebas para confirmar si ya paso la infección.

Con esta enfermedad han visto la luz infinidad de tratamientos alternativos como Plasma convaleciente así como medicamentos que no están aprobados para su uso en este diagnostico (ivermectina, rendesivir, etc) por lo cual no tendrían cobertura. Esto debido a exclusiones de la póliza. Recuerden que la cobertura va de la mano con el tratamiento aprobado por el órgano regulador de cada país para un diagnostico o por la FDA. En cuanto al plasma, la mayoría de pólizas tienen exclusiones para la adquisición de células vivas.

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